| 漢方問診表 赤尾漢方薬局 |
| ふりがな | |
| 氏名（漢字） | |
| 郵便番号 | 〒 |
| 住 所 | |
| 電話番号 | （ ） |
| ＦＡＸ | （ ） |
| メールアドレス | |
| 性 別 | 男 女 |
| 生年月日 | （明治・大正・昭和・平成） 年 月 日 歳 |
| 病 名 | |
| いつ頃から、 どのような 症状ですか |
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| 他の病歴 | ・ 才頃（ ） ・ 才頃（ ） ・ 才頃（ ） ・ 才頃（ ） |
| 身長・体重 | ｃｍ ｋｇ |
| 血液型 | 型 |
| その他の症状 | 頭痛 めまい 立ちくらみ 車酔い 動悸 息切れ 耳鳴り（ キーン ジー ） 息切れ セキ（ のどから・ 胸から） たん（ 多い・ 少ない・ 白い・ 黄色い ） 喉の異物感 肩こり（ 右 左 首うなじ 背中 ） 胸の圧迫感 吐き気 胸焼け 口渇く 口苦い 胃痛（ 空腹 食後） 胃もたれ 腹痛 胃から脇の圧迫感 腹満 腹鳴り 腰痛 手しびれ 足しびれ 膝痛（ 右 左 ） 足裏ほてる 坐骨神経痛（ 右 左 足側面 足後側 ） 寝汗 イライラ 驚きやすい 緊張しやすい 足のむくみ（ 押すとくぼむ 押してもすぐ戻る） 急に暑くなり汗出る |
| 体 型 | 水太り 脂肪太り がっちり 筋肉質 柔肌 普通 |
| 体 質 | アレルギー体質 化膿しやすい 冷え性 疲れやすい カゼひきやすい 扁桃腺肥大 のぼせ性 貧血気味 汗かき（ 顔 体 手 足 ） 油性（ 顔 体 ） 乾燥性（ 顔 体 手足 ） 手足荒性（ ヒビ あか切れ しもやけ ） 暑がり 足がほてる |
| 顔 色 | 白い 青白い 黄色っぽい 黒 小麦色 茶色っぽい 艶良い 艶悪い にきび 吹き出物 |
| 性 格 | せっかち 短気 几帳面 潔癖 強情 温厚 おっとり 心配性 恐がり 緊張しやすい 内向的 用心深い 楽天的 活発 陽気 おとなしい 落ち着いている 落ち着きがない |
| 嗜好品 | 甘い物 辛い物 冷たい物 温かい物 肉 魚 生野菜 煮野菜 油物 果物 酒 ビール たばこ コーヒー 茶 ジュース 洋食 和食 洋菓子 和菓子 |
| 血 圧 | 最高 最低 |
| 食 欲 | 良 普通 不良 |
| 大 便 | 日 回 （ スッキリ出る 残る 硬 軟 下痢） |
| 小 便 | 日中 回 夜間 回 （ スッキリ出る 残る 出しぶる） |
| 生 理 | 周期 日 日間 不順 生理痛（ ある ない 生理前 生理中） |
| 睡 眠 | 良 不良 |
| 備 考 （連絡事項・ご要望・ など） |
| それぞれの項目に記入、又は当てはまる項目に、その程度により◎・○・△ などをご記入下さい。 相談内容が他に漏れることはありませんので安心してご記入の上、下記までお送り下さい。 こちらで読ませて頂き、返事をさせていただきます。 また、正しい治療の診断にさらにお役に立つと思いますので、デジカメやカメラ付き携帯電話をお持ちの方は、できれば素顔にて顔写真を当メールにお送りいただければよろしいかと存じます。 |
| 住所の欄を切り取って、封筒に貼り付けて、お使い下さい。 | 住 所 | 〒６２３−００５３ 京都府綾部市宮代町土代９−８ 赤尾漢方薬局 |